Complémentaire santé obligatoire

Depuis le 1/1/2016, tout salarié du secteur privé doit se voir proposer une mutuelle d’entreprise par son employeur. Les employeurs particuliers ne sont pas soumis à cette obligation.

Le contrat doit couvrir le salarié lui-même mais également ses ayants droit (par exemple les enfants qu’il a à sa charge).

L’employeur doit prendre à sa charge au moins 50 % du montant de la cotisation. L’autre moitié est à la charge du salarié.

Le contrat doit respecter un socle de garanties minimales appelé « panier de soins » qui sont :

• la prise en charge de l’intégralité du ticket modérateur sur les consultations, actes et prestations remboursables par la Caisse primaire d’assurance maladie. Explications : la Sécurité sociale définit la liste des actes médicaux pris en charge par l’Assurance maladie. Pour chacun de ces actes est déterminé un tarif qui sert de base au remboursement. Sur cette base est appliqué le taux de prise en charge de la Sécurité sociale. La part qui reste est appelée ticket modérateur ;
• la totalité du forfait journalier hospitalier en cas d’hospitalisation ;
• les frais dentaires (prothèses et orthodontie) à hauteur de 125 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale ;
• les frais d’optique sous forme de forfaits par période de 2 ans (annuellement pour les enfants ou en cas d’évolution de la vue) avec un minimum de prise en charge fixé à 100 € pour une correction simple.

Les salariés ne souhaitant pas être automatiquement affiliés à la couverture minimale proposée par l’entreprise peuvent remplir une demande de dispense dès lors qu’ils sont dans l’un des cas suivants :

• ils ont été embauchés avant la mise en place des garanties ;
• ils sont salariés ou apprentis sous contrat à durée déterminée ou contrat de mission d’au moins 12 mois : ils doivent justifier par écrit d’une couverture individuelle souscrite par ailleurs pour le même type de garanties ;
• ils sont salariés à temps partiel et apprentis et l’adhésion au système les conduirait à verser une cotisation au moins égale à 10 % de leur rémunération brute ;
• ils sont bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire ;
• ils sont couverts par une assurance individuelle de frais de santé au moment de la mise en place des garanties ou de l’embauche si elle est postérieure.

Dans tous les cas, l’employeur doit faire remplir une demande de dispense aux salariés désireux de ne pas être affiliés obligatoirement à la couverture minimale.

Ce document devra comporter la mention selon laquelle le salarié a été préalablement informé par l’employeur des conséquences de son choix et être précieusement conservé en cas de contrôle de l’Urssaf.

Le salarié qui perd son emploi (sauf en cas de faute lourde) et est indemnisé par Pôle emploi garde le bénéficie de sa mutuelle pendant une durée égale à son dernier contrat de travail et au maximum pendant 12 mois.

Démarches : aucune demande particulière n’est à formuler mais il faut fournir à l’assureur la preuve de l’indemnisation au chômage.

Le salarié qui part à la retraite peut garder sa mutuelle d’entreprise. L’assureur qui la fournit doit proposer un contrat aux garanties équivalentes, sans majorer la cotisation de plus de 50 % par rapport au tarif appliqué dans le contrat de l’entreprise. Le salarié dispose d’un délai de 6 mois pour profiter de ce droit. Il doit en faire la demande à l’assureur pendant ce délai.

Pour les contrats collectifs souscrits à partir du 1/7/2017 ou les adhésions des salariés qui interviennent à compter de cette date, il est instauré un plafonnement progressif du tarif échelonné sur 3 ans. Pendant la première année, l’assureur doit garantir au salarié qui part à la retraite le même tarif, c’est-à-dire celui applicable aux salariés de l’entreprise. Il pourra appliquer une augmentation de 25 % sur la cotisation la deuxième année et de 50 % la troisième.