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Complémentaire santé solidaire

Au 1/11/2019, la CMU-C et l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé ont fusionné pour devenir la complémentaire santé solidaire, avec ou sans participation financière du bénéficiaire selon son niveau de revenus. Depuis le 1/11/2020, plus personne ne relève des anciens dispositifs.

Qui peut en bénéficier ?

Toute personne :

  • bénéficiant de la prise en charge de ses frais de santé par l’Assurance maladie, soit parce qu’elle a une activité professionnelle et cotise, soit parce qu’elle a une résidence stable et régulière en France (voir Protection universelle maladie*) ;
  • qui réside en France sans interruption depuis plus de 3 mois ;
  • et dont les revenus ne dépassent pas un certain plafond dont le montant dépend de la composition du foyer (pour accéder au barème, cliquez-ici) .

Sont prises en compte toutes les ressources perçues, en France ou dans un pays étranger, au cours des 12 derniers mois avant la demande. En ce qui concerne les revenus de placement, seuls ceux imposables sont retenus. Lorsqu’il apparaît une distorsion entre les ressources déclarées et le train de vie du demandeur (patrimoine immobilier ou mobilier, etc.), une évaluation forfaitaire de ces éléments est effectuée. Si vous êtes bénéficiaire d’une aide au logement ou hébergé gratuitement ou propriétaire de votre logement, un montant forfaitaire est ajouté à vos ressources dans un souci d’équité.

Ne sont pas retenues dans les ressources, principalement :

  • les bourses d’étude à caractère social (attribuées sous condition de ressources) ;
  • l’allocation d’éducation de l’enfant handicapé et ses compléments ;
  • l’allocation de rentrée scolaire ;
  • la prestation complémentaire pour recours à tierce personne et les majorations pour tierce personne ;
  • les prestations en nature dues au titre des assurances maladie, maternité, invalidité ou de l’assurance accident du travail ;
  • la prestation d’accueil du jeune enfant, à l’exception de la prestation partagée d’éducation de l’enfant.

Tous les membres du foyer du demandeur ont droit à la complémentaire santé solidaire, c’est-à-dire :

  • son conjoint, concubin ou partenaire pacsé ;
  • ses enfants (ou ceux de son conjoint, concubin ou partenaire pacsé) âgés de moins de 25 ans, à sa charge réelle et continue et rattachés à son foyer fiscal, ou vivant sous son toit ou recevant de lui une pension alimentaire fiscalement déductible ;
  • les autres personnes à sa charge de moins de 25 ans.

Néanmoins, peuvent faire une demande individuelle :

  • les mineurs de 16 ans ou plus en situation de rupture familiale : ils peuvent prétendre à cette complémentaire s’ils en font la demande et sur décision du préfet. Une action en récupération peut être exercée à l’encontre des parents si ceux-ci disposent de ressources dépassant le plafond ;
  • les étudiants isolés bénéficiaires d’une aide du fonds national d’aide d’urgence des CROUS, ou en rupture familiale, ou en situation d’indépendance avérée, ou en difficultés particulières (sans revenus avec parents à l’étranger, etc.), ou en reprise d’études après 28 ans (avec des ressources inférieures au plafond d’attribution des bourses et ne percevant que le RSA ou une allocation chômage) ;
  • les enfants majeurs (entre 18 et 25 ans) s’ils ne vivent pas sous le toit de leurs parents, font une déclaration fiscale séparée (ou s’engagent sur l’honneur et par écrit à le faire l’année suivante) et ne reçoivent pas de pension alimentaire ;
  • les conjoints séparés ;

Les personnes qui obtiennent le RSA depuis le 1/1/2022 ont droit automatiquement à la complémentaire santé solidaire sans participation, sans avoir besoin de faire une démarche particulière. Elles peuvent néanmoins s’opposer à l’attribution de cette aide lors de leur demande de RSA.

En principe, à partir du 1/4/2022, il sera transmis aux nouveaux bénéficiaires de l’ASPA les documents nécessaires à la souscription d’une complémentaire santé solidaire avec participation (une demande complète ne sera pas nécessaire). La caisse d’assurance maladie vérifiera que le bénéficiaire de l’ASPA n’exerce pas d’activité professionnelle, les revenus tirés de celle-ci pouvant entraîner un dépassement du plafond de ressources.

À NOTER

Le site www.ameli.fr/simulateur-droits vous permet de savoir si vous pouvez bénéficier de la complémentaire santé solidaire.

Pour quelle prise en charge ?

La complémentaire santé complète le remboursement de la Sécurité sociale à hauteur de 100 % des tarifs maximaux fixés par l’Assurance maladie. Ainsi, le bénéficiaire ne paie rien pour ses consultations chez le médecin et le dentiste, les soins délivrés sur prescription par l’infirmier ou le kinésithérapeute, ses médicaments prescrits par un professionnel de santé, ses analyses médicales. Il en est de même pour les lunettes et les prothèses dentaires, pour les actes et dans la limite des tarifs prévus par le dispositif de la complémentaire santé solidaire. Cette prise en charge totale est possible à condition de respecter le parcours de soins coordonnés et de s’adresser à des professionnels de santé conventionnés.

La complémentaire santé solidaire donne également droit à l’exonération du forfait hospitalier, du forfait de 24 € pour les actes lourds et de la participation forfaitaire de 1 €.

Elle dispense de l’avance des frais.

À quel coût ?

Selon le niveau des ressources du foyer, la complémentaire santé solidaire peut être accordée gratuitement ou avec participation financière dont le montant varie en fonction de l’âge (pour accéder au barème, cliquez-ici) .

Comment l’obtenir ?

Remplir l’imprimé Cerfa n° 12504*09 et le faire parvenir à sa CPAM ou déposer son dossier sur www.ameli.fr.

La complémentaire santé solidaire est accordée pour 1 an. La demande, à renouveler chaque année, doit être envoyée entre 4 et 2 mois avant la date d’échéance figurant sur l’attestation. Pour les bénéficiaires du RSA et de l’allocation de solidarité aux personnes âgées, le renouvellement est automatique.

Vous pouvez demander une assistance à la constitution de votre dossier à la CPAM ou au centre communal d’action sociale. Vous pouvez également être accompagné par l’un des organismes habilités à gérer la complémentaire santé solidaire dont la liste est consultable sur le site www.complementaire-sante-solidaire.gouv.fr/liste-organismes-complementaires.php.

BON À SAVOIR

L’Aide médicale d’État (AME) s’inscrit dans le cadre de la lutte contre les exclusions. Elle s’adresse :

  • aux étrangers en situation irrégulière et résidant depuis au moins 3 mois en France de façon ininterrompue, dont les ressources ne dépassent pas les plafonds prévus pour prétendre à la complémentaire santé solidaire ;
  • aux personnes soignées sur le territoire national pour des raisons humanitaires. L’admission à l’AME à ce titre relève d’une décision du ministre chargé de l’Action sociale. Il existe très peu de bénéficiaires.
C. séc. soc. : Art. L. 861-1 et s. et R. 861-2 et s. CSS
    Date de dernière mise à jour: 07/02/2022 PARTAGER SUR

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