Remboursement des frais médicaux

Outre les médecins, peuvent également prescrire :

• les sages-femmes : des arrêts de travail, y compris de plus de 15 jours ; des dépistages de maladies sexuellement transmissibles ainsi que des traitements curatifs pour les patientes et leurs partenaires ;
• les ergothérapeutes : des aides techniques et le renouvellement de prestations d’actes d’ergothérapeute ;
• les orthophonistes : le renouvellement des prescriptions datant de moins d’1 an ;
• les kinésithérapeutes : des substituts nicotiniques ou des antalgiques ;
• les orthoptistes : des bilans visuels, des lunettes ou des lentilles de contact pour des corrections faibles.

Les tarifs de remboursement des frais médicaux indiqués ici s’appliquent aux tarifs conventionnés, décidés par la Sécurité sociale, mais il faut savoir que de nombreux médecins pratiquent des dépassements d’honoraires.

Cas général

(1) Depuis le 1/8/2018, 4 médicaments prescrits dans le cadre de la maladie d’Alzheimer (Aricept, Ebixa, Exelon, Reminyl) et leurs génériques ne sont plus remboursés par la Sécurité sociale (arrêté du 29/5/2018). En revanche, deux traitements de substitution nicotinique (gomme à mâcher et patch) sont désormais pris en charge à 65 %.

(2) Vaccins remboursés : coqueluche, diphtérie, hépatite B, infection à Haemophilus influenzae B, infections à pneumocoque, poliomyélite, tétanos, tuberculose et varicelle (dans certains cas).

(3) Depuis le 1/1/2018, avant toute vente, les audioprothésistes et les opticiens doivent présenter un devis selon un modèle standard, afin de faciliter la comparaison des prix et la mise en concurrence des professionnels.

(4) 100 % dans de nombreux cas (voir ci-dessous), notamment en cas d’intervention chirurgicale nécessitant une anesthésie générale.

(5) Un forfait hospitalier reste à la charge du malade (montant minimal par jour, (pour accéder au barème, cliquez-ici) ). Il s’ajoute au forfait pour les actes lourds (voir plus loin, Prise en charge à 100 %). Il peut être pris en charge par certaines mutuelles.

Les génériques

Depuis le 1/1/2020, une mesure incite les patients à accepter un médicament générique plutôt que le médicament princeps (original) vendu plus cher. Celui qui accepte le médicament générique ne fait pas l’avance des frais : il n’a rien à payer. S’il le refuse alors que l’ordonnance ne porte pas la mention « non substituable » ou si cette mention est inscrite mais que le médecin n’y a pas précisé le motif (voir plus loin), le pharmacien délivre le médicament princeps, mais le patient en paie la totalité du prix. Il lui faudra envoyer sa feuille de soins papier à sa caisse d’assurance maladie pour obtenir le remboursement calculé sur la base du médicament générique.

Le médecin peut s’opposer à la substitution d’un médicament d’origine par un médicament générique dans trois cas uniquement :

• pour certains médicaments dits à « marge thérapeutique étroite ». Ce cas s’applique à certains médicaments comme les antiépileptiques ou les immunosuppresseurs ;
• pour les enfants de moins de 6 ans, lorsqu’aucun médicament générique n’est adapté à leur âge ;
• pour les patients présentant une contre-indication formelle à un excipient présent dans le médicament générique.

Les forfaits

• Par médicament et acte paramédical, hors ceux pratiqués ou délivrés lors d’une hospitalisation : 0,50 €.
• Par transport sanitaire (hors transport d’urgence) : 2 €.

  À NOTER

  Sont exonérés des deux franchises précédentes, les ayants droit mineurs n’ayant pas 18 ans au 1^er janvier de l’année, les femmes enceintes et les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire. La franchise est de 50 € par personne et par an pour ces deux franchises avec des plafonds journaliers lorsqu’un assuré réalise plusieurs achats de médicaments ou actes paramédicaux dans la même journée.

• Pour chaque acte ou consultation réalisé par un médecin de ville ou exerçant en établissement (y compris pour tout acte de biologie médicale) : 1 €, non pris en charge par les complémentaires santé.

  À NOTER

  Ce forfait ne s’applique pas aux ayants droit mineurs, aux bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire, aux femmes enceintes et aux actes réalisés lors d’une hospitalisation (même de courte durée).

  
  La retenue se fait sur les remboursements versés par la Sécurité sociale.
  Lorsque plusieurs actes ou consultations sont réalisés par un même professionnel de santé au cours d’une journée, le plafond passe de 1 à 4 €. Au cours d’une année, chaque patient ne pourra pas avoir à sa charge plus de 50 € au titre du forfait, afin de ne pas pénaliser les patients atteints de maladie chronique.
  Depuis le 1/1/2022, un « forfait patient urgences » de 19,61 € est facturé, quels que soient les soins délivrés et les examens réalisés. Ce montant peut être pris en charge par la complémentaire santé.
  Il est à régler sur place. Si vous présentez votre carte de mutuelle, il est réglé par celle-ci.
  Le forfait patient urgences est réduit à 8,49 € pour les personnes reconnues en affection de longue durée (ALD), les bénéficiaires d’une rente d’accident de travail ou d’une maladie professionnelle avec une incapacité inférieure à 66 %.
  Il n’est pas dû par :
  • les femmes enceintes bénéficiaires de l’assurance maternité ;
  • les bénéficiaires d’une pension d’invalidité ;
  • les titulaires d’une indemnité ou d’une rente au titre d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle présentant une incapacité de travail d’au moins 66 % ;
  • les assurés mineurs victimes de violences sexuelles ;
  • les nouveau-nés de moins d’1 mois ;
  • les donneurs d’organe ;
  • les titulaires d’une pension militaire d’invalidité ;
  • les victimes d’actes de terrorisme ;
  • les bénéficiaires de l’aide médicale d’État (AME) ;
  • les personnes écrouées.

Prise en charge à 100 %

• Pas de forfait hospitalier lorsque sont en établissement hospitalier ou médico-social :
  • les personnes pour une affection imputable à un accident du travail ou une maladie professionnelle ;
  • les bénéficiaires du Code des pensions militaires et des victimes de guerre ;
  • les enfants et adolescents handicapés âgés de moins de 20 ans hébergés dans des établissements d’éducation spécialisée ou professionnels ;
  • les bénéficiaires de l’assurance maternité ;
  • les donneurs d’organes et de tissus.
• Sont remboursés à 100 % sauf pour les médicaments remboursés à 30 % :
  • les titulaires d’une pension de victime de guerre et les accidentés du travail ayant une rente ou une pension d’invalidité pour incapacité des 2/3 pour tous les soins ;
  • les personnes bénéficiant de la couverture complémentaire santé dans le cadre de la couverture maladie universelle ;
  • les titulaires d’une pension d’invalidité ou d’une pension de vieillesse remplaçant une pension d’invalidité pour tous les soins ;
  
  Les titulaires de l’allocation supplémentaire sont remboursés à 80 % pour les frais de médecin, de dentiste et d’auxiliaires médicaux et à 100 % pour les frais de transport.
• Les assurés pour les soins suivants (sauf pour les médicaments remboursés à 30 %) :
  • actes dont le coefficient est égal ou supérieur à 60 (sauf prothèses dentaires) : interventions chirurgicales nécessitant une anesthésie générale, certains examens. La prise en charge à 100 % s’applique aussi bien à l’acte lui-même qu’à tous les soins en rapport direct avec l’affection qui a motivé l’acte ;
  • actes d’un tarif égal ou supérieur à 120 € ;

    À NOTER

    Dans ces deux cas, il reste à la charge du patient un forfait de 18 €. Celui-ci ne s’applique pas aux femmes enceintes, aux nouveaux-nés hospitalisés, aux titulaires d’une rente pour accident du travail, maladie professionnelle ou d’une pension d’invalidité, aux personnes atteintes d’une maladie de longue durée, aux bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire. Il ne s’applique pas, non plus, aux actes d’imagerie médicale, de biologie, aux frais de prothèses dentaires dans le cadre d’une hospitalisation, aux frais de transports d’urgence et aux frais liés à une hospitalisation à partir du 31^e jour d’hospitalisation. Le forfait journalier appliqué à une personne handicapée accueillie dans un établissement médico-social ne doit pas lui ramener ses ressources en-dessous d’un certain seuil (fixé par décret).

  • hospitalisation à partir du 31^e jour ;
  • soins consécutifs à un accident du travail ;
  • diagnostic et traitement de la stérilité ;
  • soins donnés aux enfants prématurés ;
  • soins donnés aux enfants handicapés ;
  • soins donnés aux nouveau-nés dans les établissements de santé au cours des 30 jours qui suivent leur naissance ;
  • gros appareillage de prothèse ou d’orthopédie ;
  • dépistage du virus de l’hépatite C ;
  • frais d’examens de dépistage organisés dans le cadre de la lutte contre les maladies aux conséquences mortelles évitables (cancers, certaines MST, etc.), frais liés aux consultations de prévention destinées aux mineurs ;
  • soins dispensés dans un centre ambulatoire de soins en alcoologie ;
  • mammographie annuelle et échographie, dans les cas suivants : en cas d’antécédent familial de cancer du sein ou de l’ovaire et lorsque l’assuré présente un risque personnel élevé de cancer du sein ou est porteur d’une mutation constitutionnelle ; en cas d’antécédent personnel d’hyperplasie canalaire atypique, d’hyperplasie lobulaire atypique ou de carcinome lobulaire in situ ;
  • contraception et actes qui lui sont liés (consultation, examens biologiques) des femmes jusqu’à l’âge de 26 ans, sans avance des frais ;
  • soins consécutifs aux sévices sexuels (viols, violences sexuelles) subis par les mineurs et réprimés par le Code pénal.

    À NOTER

    Le test de dépistage du Sida peut, depuis le 1/1/2022, être réalisé sans ordonnance et gratuitement dans tous les laboratoires d’analyse médicale.

• Les assurés âgés de 65 ans et plus, pour le vaccin contre la grippe.
• Les femmes enceintes pour les soins dispensés au cours de la grossesse, y compris un examen bucco-dentaire (voir Assurance maternité*).
• Les victimes d’acte de terrorisme.
• Exonération du ticket modérateur pour les mineures d’au moins 15 ans pour l’achat de certains contraceptifs.
• Exonération du ticket modérateur pour l’entretien de santé proposé aux mineurs et pour la consultation de prévention pour les personnes de plus de 70 ans.

À son centre de paiement habituel.

Lorsque la carte Vitale n’a pas été utilisée, il faut :

• constituer un dossier complet comprenant :
  • la feuille de soins soigneusement remplie (numéro matricule, nom, adresse, etc.), signée,
  • le duplicata de l’ordonnance (garder l’original),
  • les justificatifs des droits lors de la première demande de remboursement pour établir le « droit à la Sécurité sociale », y compris pour un enfant de plus de 16 ans ;
• déposer le dossier à sa caisse ou l’envoyer par courrier. La feuille de soins doit être envoyée dans les 2 ans suivant la date des soins. Ce délai n’est pas à confondre avec celui de 15 jours, indiqué sur le formulaire, qui s’applique, non pas au remboursement mais aux soins eux-mêmes : ne peuvent figurer sur une même feuille de soins que des soins (consultations, médicaments, etc.) situés sur une période de 15 jours maximum.

  À NOTER

  Une ordonnance de moins de 3 ans (de moins d’1 an pour les moins de 16 ans) prescrivant des verres correcteurs ou des lentilles peut être présentée en renouvellement à un opticien-lunetier qui adaptera la prescription médicale initiale, sauf si le médecin s’y est opposé. Il est même désormais possible de s’adresser à un orthoptiste pour renouveler ou adapter :

  • la prescription de lentilles de contact si celle-ci date de moins de 3 ans (de moins d’1 an pour les moins de 16 ans) et sans opposition mentionnée par votre médecin sur l’ordonnance ;
  • la prescription de verres correcteurs : elle doit dater de moins d’1 an pour les moins de 16 ans, de moins de 3 ans pour les plus de 42 ans, de moins de 5 ans pour les personnes âgées de 16 à 42 ans.

  À SIGNALER

  Il est possible de se faire soigner (consultation d’un médecin) ou d’acheter des biens médicaux (lunettes) dans un autre pays de l’Union européenne et de se faire rembourser en France. La carte européenne d’assurance maladie permet même la prise en charge sur place des frais inhérents aux prestations de santé délivrées (voir Assurance maladie en vacances à l’étranger*).

Le remboursement se fait selon la demande de l’assuré, indiquée sur la feuille de soins :

• par virement, s’il est titulaire d’un compte chèques bancaire ou postal,
• ou par lettre-chèque, que l’on peut toucher dans n’importe quel bureau de La Poste.
  Le délai de réception, soit de la notification du virement, soit de la lettre-chèque, est très variable (de 1 à 3 semaines).