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Tiers payant

Quels sont les avantages ?

Cette formule permet aux assurés sociaux d’obtenir certains soins ou médicaments en ne payant que le ticket modérateur (part non prise en charge par la Sécurité sociale).

ATTENTION

Dans certains cas le ticket modérateur peut être majoré (voir Médecin traitant* et Dossier médical partagé et « Mon espace santé »*).

Qui peut en bénéficier ?

Tout assuré, pour :

  • l’achat de médicaments ;

    À NOTER

    Seuls les assurés qui acceptent la délivrance d’un médicament générique, sauf si le changement leur pose un problème de santé particulier, bénéficient du tiers payant.

  • les frais de laboratoire ;
  • les soins dans un établissement public ou privé, à condition que la pharmacie, le laboratoire ou l’établissement soient conventionnés et que la dépense atteigne un montant minimum, variable selon les cas.

Le tiers payant s’applique également :

  • aux soins en rapport avec un accident du travail ou une maladie professionnelle ;
  • à la consultation au cours de laquelle une mineure de plus de 15 ans se fait prescrire un contraceptif ou des examens de biologie médicale ;
  • aux examens de prévention bucco-dentaire délivrés aux jeunes de 6, 9, 12, 15 ou 18 ans, ainsi qu’aux soins consécutifs à ces examens pour les enfants de 6 à 12 ans ;
  • aux examens de prévention dans le cadre d’un dépistage organisé (par exemple, une mammographie effectuée lors du dépistage organisé du cancer du sein) ;
  • aux examens de dépistage du Sida ;
  • aux frais liés à la contraception des femmes jusqu’à leurs 26 ans ;
  • aux actes de lecture différée d’une rétinographie en couleur par le médecin lecteur, sans la présence du patient, dans le cadre du dépistage de la rétinopathie diabétique ;
  • aux honoraires perçus pendant une hospitalisation dans un établissement sous convention avec l’Assurance maladie ;
  • aux soins dispensés à un bénéficiaire de la complémentaire santé solidaire ;
  • aux soins en lien avec une affection de longue durée (ALD) ;
  • aux soins délivrés à une patiente prise en charge par l’assurance maternité ;
  • aux soins dispensés à un patient bénéficiaire de l’aide médicale d’État (AME) ;
  • aux examens et soins dispensés à une patiente enceinte exposée au virus Zika ;
  • aux soins en lien avec un acte de terrorisme.

En bénéficient aussi les personnes handicapées pour l’achat d’aides techniques (comme un fauteuil roulant ou un rehausseur de W.-C.) par le biais de la prestation de compensation du handicap (PCH). Le président du conseil départemental peut ainsi payer directement le fournisseur des aides. Il est cependant indispensable que la personne handicapée donne son accord à la mise en place de ce tiers payant.

Que faut-il faire ?

  • Pharmacies : présenter sa carte Vitale et son ordonnance ;
  • Autres établissements : présenter tous les justificatifs demandés : carte Vitale, pièce d’identité, etc.
    Selon sa situation, d’autres justificatifs peuvent être demandés : feuille d’accident du travail ou de maladie professionnelle ; attestation complémentaire santé solidaire*.

BON À SAVOIR

Les adhérents des mutuelles peuvent bénéficier d’un avantage similaire.

Les pharmaciens leur délivrent alors les médicaments gratuitement ou contre le seul versement du ticket modérateur.

    Date de dernière mise à jour: 07/02/2022 PARTAGER SUR

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